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國(guó)家醫(yī)保局首次制定商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄 “醫(yī)保 商?！蓖浇Y(jié)算惠民生

2025年09月02日 14:38:51 來(lái)源：化工儀器網(wǎng) 點(diǎn)擊量：3716

國(guó)家醫(yī)保局表示，將針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中面臨的難點(diǎn)，探索支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展。

　　近日，國(guó)家醫(yī)療保障局宣布了一項(xiàng)具有里程碑意義的舉措——首次牽頭制定《商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄》。這一政策的核心在于推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保”的同步結(jié)算，旨在有效減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，滿足多元化的健康需求，標(biāo)志著我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)邁出了關(guān)鍵一步。
 
　　近年來(lái)，中國(guó)基本醫(yī)保參保率一直鞏固在95%左右，但基本醫(yī)?？傮w籌資水平不高。2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，新增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，推動(dòng)更多創(chuàng)新藥進(jìn)商保，更好滿足人民群眾多元化用藥需求。
 
　　另外，由于醫(yī)保與商保缺乏協(xié)同，兩者在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保障范圍、信息共享等方面缺乏合作，常讓群眾陷入“重復(fù)投保”或“保障缺口”等困境。國(guó)家醫(yī)保局表示，將針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中面臨的難點(diǎn)，探索支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展。
 
　　去年，國(guó)家醫(yī)保局提出推進(jìn)醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算。近一年來(lái)，上海、山東、杭州、廈門(mén)等省市，“商保+醫(yī)保”一站式結(jié)算支付平臺(tái)相繼落地。在山東，通過(guò)省醫(yī)保商保同步結(jié)算平臺(tái)，可自動(dòng)識(shí)別患者的醫(yī)保和商保資格，患者無(wú)需申請(qǐng)、不用提供材料，保險(xiǎn)公司就能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成賠付。
 
　　由國(guó)家醫(yī)保局牽頭，基于臨床價(jià)值和科學(xué)評(píng)估，制定一個(gè)供商業(yè)保險(xiǎn)公司參考使用的創(chuàng)新藥目錄。這解決了以往各家保險(xiǎn)公司藥品目錄千差萬(wàn)別、理賠標(biāo)準(zhǔn)不一的問(wèn)題，為“同步結(jié)算”提供了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)。在獲得患者授權(quán)的前提下，醫(yī)保系統(tǒng)將與商業(yè)保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)聯(lián)通?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，其用藥信息可同時(shí)被醫(yī)保和商保系統(tǒng)獲取。
 
　　患者在結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和商保賠付金額?；颊咧恍柚Ц夺t(yī)保和商保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，無(wú)需再像過(guò)去一樣先全額墊付，然后再準(zhǔn)備繁瑣的材料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
 
　　當(dāng)前，由于醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的權(quán)限局限于省市級(jí)別，跨省就醫(yī)患者難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算。為解決這一難點(diǎn)，日前，首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心在北京上線。在北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院，異地就醫(yī)的患者也可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保一站式結(jié)算。
 
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